자립생활체험 프로그램 신청서

인적사항	이 름						(사진)
	생년월일	년 월 일		성별/결혼	/
	주 소
	연 락 처
장애유형 및 등급				보장구 이용		□전동휠체어 □수동휠체어 □스쿠터 □기타( ) □이용안함
장애특성
주소득원		□경제활동 □가족지원 □수급권 (□일반, □조건부) □기타( )		소득수준		월 원(장애연금 및 취업을 통한 수입)
현주거형태		□가족과 산다. □혼자 산다. □생활시설에서 산다. □기타( )
건강상태		(가지고 있는 질환, 진행 중 인 진료, 약복용 유무 등)
체험신청기간		2017년 4월 21일 ~ 2017년 11 월 10일
활동보조서비스		□ 이용하고 있다.(판정시간 월 시간) □ 이용하고 있지 않음
		□ 필요 없음.(도움없이 혼자 생활가능) □ 필요함(밑에 구체적으로 체크)
신청동기 및 배경
체험내용		① 상차리기 및 음식만들기( v ) ② 사회적응프로그램( v )

위와 같이 장애인거주시설 자립생활체험프로그램 이용을 신청합니다.(붙임. 개인정보동의서)

년     월     일

신청인 :                    (인)

장애인거주시설 아이원

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(자립생활 체험 프로그램 사업)

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년         월         일

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중증장애인거주시설 아이원 귀중